Dijabetes može da utiče na vid
Ako bolujete od dijabetesa (Diabetes mellitus) Vaš organizam ne koristi i ne skladišti šećer pravilno. Visoke vrednosti šećera mogu da oštete krvne sudove u mrežnjači, sloj nervnog tkiva unutar oka koji je osetljiv na svetlo i koji šalje impulse ka mozgu koji stvaraju sliku. Oštećenje krvnih sudova u mrežnjači naziva se dijabetesna retinopatija.
Vrste dijabetesne retinopatije
Postoje dve vrste dijabetesne retinopatije: neproliferativna dijabetesna retinopatija (NPDR) i proliferativna dijabetesna retinopatija (PDR).
Neproliferativna dijabetesna retinopatija (NPDR) je prvi stadijum dijabetesne retinopatije. U ovom stadijumu, mali krvni sudovi (kapilari) unutar mrežnjače propuštaju krv ili tečnost. Propuštanje tečnosti izaziva oticanje mrežnjače ili stvaranje naslaga koje se zovu eksudati.
Većina ljudi koja pati od dijabetesa ima blaži oblik neproliferativne dijabetesne retinopatije (NPDR) koja uglavnom ne utiče na njihov vid. Kada je vid ugrožen radi se o edemu makule, makularnoj ishemiji ili o jednom i drugom.
- Edem makule je oticanje ili zadebljanje centralnog dela oka. Oticanje je prouzrokovano propuštanjem tečnosti iz krvnih sudova mrežnjače. To je najčešći uzrok gubitka vida kod dijabetesa. Gubitak vida može da varira od blažeg do težeg oblika, ali čak i u najgorim slučajevima, periferni vid i dalje funkcioniše.
- Makularna ishemija se javlja kada se mali krvni sudovi (kapilari) zatvore. Vid postaje zamućen jer makula više ne dobija dovoljnu količinu krvi da pravilno funkcioniše.
Proliferativna dijabetesna retinopatija (PDR) se javlja kada se patološki krvni sudovi (neovaskularizacija) razvijaju na površini mrežnjače ili vidnog živca. Glavni uzrok proliferativne dijabetesne retinopatije (PDR) je zatvaranje krvnih sudova mrežnjače, koje sprečava pravilan protok krvi. Mrežnjača na to reaguje tako Što razvija nove krvne sudove pokušavajući da snabde krvlju delove gde su izvorni krvni sudovi zatvoreni.
Novi patološki krvni sudovi ne obezbeđuju mrežnjači normalni protok krvi. Novi krvni sudovi su često praćeni stvaranjem vezivnog tkiva koje čini površinu mrežnjače neravnom i može dovesti do njenog odvajanja od svoje osnove (trakciona ablacija retine).
Proliferativna dijabetesna retinopatija (PDR) može da dovede do mnogo težeg gubitka vida od neproliferativne dijabetesne retinopatije (NPDR) jer utiče i na centralni i na periferni vid.
Proliferativna dijabetesna retinopatija (PDR) izaziva gubitak vida u sledećim slučajevima:
Krvarenje u staklastom telu
Osetljivi novi krvni sudovi mogu da krvare u staklastom telu (vitreusu), providnoj gelastoj supstanci koja ispunjava središnji deo oka. Ako krvarenje nije obilno, osoba može da vidi samo nekoliko novih, tamnih plutajućih mrlja. Obilno krvarenje može da blokira vid u potpunosti. Da bi se krv reapsorbovala biće potrebni dani, meseci pa možda čak i godine, u zavisnosti od količine krvi koja je prisutna. Za to vreme povlačenja kako Vi vidite slabije tako i Vaš oftalmolog ne može da vidi očno dno i da otkrije razlog krvarenja.
Masivna krvarenja obično potiču od većih ruptura krvnih sudova ili nagužvanih membrana na mrežnjači koje svojom trakcijom kidaju i krvne sudove i samu mrežnjaču. To je osnovni razlog zašto se u modernoj oftalmologiji danas preporučuje operativno lečenje hemoftalmusa u što kraćem vremenskom roku. Benefit u vidu povratka vida je veći, dok je vreme za razvoj komplikacija svedeno na minimum. Važno je da se brzo reaguje i da se otkloni krv koja vremenom koaguliše u providnim strukturama oka, nagomilava se ispod mrežnjače i podiže je sve više te se bliži makuli. Krvarenje u staklastom telu, ako nije praćeno odljubljenjem mrežnjače, ne može da izazove trajni gubitak vida. Kada se krvarenje zaustavi, vid može da se povrati, osim ako makula nije oštećena.
Trakciono odvajanje mrežnjače
Kada postoji proliferativna dijabetesna retinopatija (PDR), ožiljno tkivo koje se dovodi u vezu sa neovaskularizacijom, može da se skupi, brazdajući i odvajajući mrežnjaču od njene podloge. Makularno brazdanje može da izazove deformisani vid. Teži gubitak vida može nastati ako je makula ili ako su veliki delovi mrežnjače odvojeni.
Neovaskularni glaukom
Ponekad opsežno zatvaranje krvnih sudova mrežnjače može da dovede do stvaranja novih, patoloških krvnih sudova na dužici oka (obojeni deo oka) i na drenažnim kanalima u prednjem delu oka. Ovo može da blokira normalan protok tečnosti iz oka. Pritisak u oku raste i dolazi do neovaskularnog glaukoma, teške bolesti oka koja izaziva oštećenje očnog živca.
Dijabetesni makularni edem
Makula predstavlja mali deo u središtu mrežnjače koji nam omogućava da vidimo sitne detalje jasno. Prilikom progresije bolesti može doći do nakupina tečnosti i raznih produkta u predelu makule. Na taj način remete se najfiniji receptori vida i narušava se vidna oštrina. Neurosenzorni sloj gubi svoje konture, nastaje edem i posledična oštećenja prisutnih ćelija koje su zadužene za jasan centralni vid. Pored cističnih promena mogu se naći i nežne membrane koje svojim pripojem podižu makulu i prave prostor koji se neprekidno može puniti tečnošću. Lečenje ovakvih edema može se uspešno obaviti aplikacijom intravitrealnih antiVEGF injekcija, zatim posebnim mikropulsnim laserom, dok kod onih najtežih uznapredovalih slučajeva ostaje mogućnost vitrektomije.
Kako se otkriva dijabetesna retinopatija?
Očni pregled je najbolji način da se uoče promene unutar oka.
Oftalmolog često može da postavi dijagnozu i izleči ozbiljan oblik retinopatije i pre nego što postanete svesni bilo kakvih problema sa vidom. Oftalmolog će Vam proširiti zenice i pregledati unutrašnjost oka uz pomoć specijalizovane opreme i sočiva.
Ukoliko Vaš oftalmolog otkrije dijabetesnu retinopatiju, može predložiti snimanje mrežnjače sa kontrastom, odnosno posebno ispitivanje koje se zove fluoresceinska angiografija kako bi se videlo da Ii Vam je potrebno lečenje. Kod ovog ispitivanja ubrizgava se kontrast u venu u predelu nadlaktice i slika se prebojeno očno dno kako bi se videlo gde postoji propuštanje tečnosti.
Snimanje periferije očnog dna
Klinika Maja poseduje i najsavremeniji aparat za širokougaono snimanje periferije očnog dna. Aparat Clarus 700 firme Zeiss je jedan od retkih u svetu koji nam pruža mogućnost sagledavanja celokupnog očnog dna, uključujući i najperifernije delove mrežnjače se svim detaljima u najvišoj rezoluciji. Na taj način konačno i deo oka koji je izuzetno težak za pregled postaje lako dostupan, što je jako važno jer se u najvećem broju slučajeva tu kriju ozbiljne komplikacije dijabetesne retiopatije poput ishemičnih zona periferije oka koje zahtevaju lasersko lečenje. Snimanje očnog dna i fluorescenska angiografija sada su postali neizbežan i sastavni deo Vašeg pregleda od strane oftalmologa. To je baza uspešnog lečenja na kojoj se sve dalje temelji.
Kako se leči dijabetesna retinopatija?
Najbolja metoda je sprečiti razvoj dijabetesne retinopatije što je više moguće. Redovno proveravanje sećera u krvi će znatno umanjiti dugoročni rizik od gubitka vida usled dijabetesne retinopatije. Ako postoje problemi sa visokim krvnim pritiskom i bubrezima, oni moraju da se leče. Veoma važna laboratorijska analiza je određivanje glikoziliranog hemoglobina (HbA1C). HbA1C predstavlja srednju vrednost šećera u krvi u toku tromesečnog perioda i važan je pokazatelj uspešnosti ili neuspešnosti glikoregulacije.
Lečenje lekovima
lnjekcija anti-VEGF leka koja se ubrizga u oko moze da spreci razvoj novih krvnih sudova i dalja krvarenja. VEGF je neophodan oku da stvori nove krvne sudove i primena anti-VEGF leka izaziva regresiju ovih osetljivih patoloških krvnih sudova. Ponekad mogu da se koriste i kortikosteroidi kod ovakvog lečenja.
Intervencija laserom
lntervencija laserom se preporučuje ljudima koji pate od dijabetesne retinopatije, edema makule i neovaskularnog glaukoma. Osnovni cilj lečenja je da se spreči dalji gubitak vida. Ljudi koji imaju zamućen vid usled edema makule ne mogu da povrate normalan vid, mada je u nekim slučajevima moguće da dođe do delimičnog poboljšanja.
Mikropulsni laser
Mikropulsna laserska tehnologija je najnoviji vid lečenja nekih bolesti žute mrlje, samim tim i makularnog edema kod dijabetesa. Jako je bitna jer je minimalno invazivna, a visokoefektivna. Laserski zrak je, umesto svog kontinuiranog trajanja, posebnom tehnologijom podeljen u kratke intervale koji tkivu omogućavaju odmor prilikom intervencije. Time se postiže minimalno oštećenje tkiva jer se radi na jako osetljivom delu oka sa najfinijim receptorima gde nema mesta za grešku. Idealne indikacije za ovaj laser su dijabetičari sa dugotrajnim edemom u žutoj mrlji koji ne reaguju na prethodno konzervativno lečenje.
Kod proliferativne dijabetesne retinopatije laser se centrira na sve delove mrežnjače osim na makulu. Ova metoda se zove panretinalna fotokoagulacija i izaziva skupljanje novih patoloških krvnih sudova i najčešće ih sprečava da se razvijaju nadalje. Takođe, smanjuje mogućnost pojave krvarenja u staklastom telu i odlubljenja mrežnjače. Ponekad je neophodno uraditi intervenciju laserom u više navrata.
Vitrektomija
Kod uznapredovalog stadijuma proliferativne dijabetesne retinopatije, Vaš oftalmolog može preporučiti vitrektomiju. Kod ove mikrohirurške metode, koja se obavlja u operacionoj sali, staklasto telo ispunjeno krvlju se uklanja i zamenjuje providnim rastvorom. U užem smislu vitrektomija predstavlja jedini pravi lek za komplikacije nastale na očnom dnu. Za razliku od druge terapije, ona sanira komplikacije na taj način što strukturno menjajući mrežnjaču i uopšte zadnje delove oka, odvaja zdravo od bolesnog i dovodi je najpribližnije moguće zdravom stanju. Otklanjajući sve što je patološko, oslobađa zdravi deo oka sposoban da još uvek dobro funkcioniše i ističe ga u prvi plan.
Vitrektomija je izuzetno važan korak u lečenju dijebetesne retinopatije. Vaš oftalmolog lečeći očno dno, saniranjem i prevencijom komplikacija jednim delom odlaže vitrektomiju, a drugim delom Vas priprema za nju na način da kada do operacije dođe možete biti sigurni u njen efikasan i dugoročan ishod.
Vitrektomija najčešće sprečava dalja krvarenja tako što otkloni patološke krvne sudove koji izazivaju krvarenja. Ako se mrežnjača odvojila, vitrektomijom može da se vrati na svoje mesto. Ovakva operacija bi trebalo da se obavi pravovremeno jer deformacija makule ili trakciono odvajanje mrežnjače mogu da dovedu do trajnog gubitka vida. Što je duže makula deformisana i izvan svog položaja, to je gubitak vida teži. Svaka struktura oka ima svoju ulogu i svoje mesto. Upravo nam te njihove uloge koje proizilaze baš zbog mesta na kome se nalaze daju sposobnost vida. Zbog toga je potrebno da uvek budu na svom prirodnom mestu. Krv je potrebno što pre evakuisati, uzrok krvarenja sanirati, trake i proliferacije otkloniti i svaki deformitet makule ispraviti.
Zbog toga je važno bez odlaganja pristupiti vitrektomiji kada je ona indikovana od strane Vašeg oftalmologa.
U današnje vreme i ova izuzetno komplikovana operacija svedena je na minimalnu invazivost koja je rizike operacije i period oporavka svela na minimum. Radi se kao mikrohirurgija koja zahteva samo četiri ubodna prolazna tunela na Vašem oku, veličine najtanjeg vrha igle i sve to pod lokalnom anestezijom.
Vitrektomija ne samo što omogućava najbezbednije uslove za povratak i očuvanje vida, već je bezbedna za organizam, ni jednog trenutka ne narušava Vaše opšte stanje.
Kada obaviti preglede?
Ljudi sa dijabetesom trebalo bi da obave prvi oftalmološki pregled u period kada im je ustanovljen dijabetes, a zatim jednom godišnje.
Trudnice koje pate od dijabetesa trebalo bi da obave pregled u prvom tromesečju trudnoće jer retinopatija može brže da napreduje u trudnoći.
Ukoliko bi trebalo da obavite pregled zbog naočara za vid, važno je da redovno proveravate šećer u krvi nekoliko dana pre nego što odete na pregled. Kod postojanja varijacija koncentracije šećera u krvi može doći do kratkotrajnog kolebanja refrakcione anomalije tj. dioptrije oka. Poželjno je da koncentracija šećera u krvi bude stabilna nekoliko dana pre pregleda u cilju određivanja naočara za vid.
Nagle promene šećera u krvi mogu da izazovu promene u vidu kod oba oka, čak i kada nema retinopatije.
Trebalo bi redovno da idete na očne preglede ako imate promene u vidu koje:
- Utiču na jedno ili oba oka;
- Traju duže od nekoliko dana;
- Nisu povezane sa promenom vrednosti šecera u krvi.
Pacijenti koji imaju promene na očnom dnu uzrokovane šećernom bolešću trebalo bi da dolaze na kontrolne preglede kod oftalmologa na 3-6 meseci.